Modèle de document
Vérifié le 04/03/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
À l'attention de <Variable>l'huissier insère ici son nom, son adresse postale et, lorsqu'ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique</Variable> :
Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) accord pour participer à la procédure simplifiée de recouvrement de la créance d'un montant de <Variable>montant total réclamé</Variable> se composant comme suit :
-<Variable>montant total en principal</Variable>
-<Variable>montant total des intérêts</Variable>
invoquée par <Variable>Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier</Variable> sur le fondement de <Variable>fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire</Variable>.
Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).
